- Jakie są rzeczywiste koszty wdrożenia kombinacji albendazolu z iwermektyną w programach masowej dystrybucji leków
- Które czynniki najbardziej wpływają na całkowite koszty implementacji nowych schematów leczenia pasożytów jelitowych
- Dlaczego mobilizacja społeczności i sensibilizacja są kluczowe dla sukcesu programów MDA
- Jak można zoptymalizować koszty wdrożenia ALB-IVM w przyszłych programach kontroli STH
Dlaczego kombinacja ALB-IVM to przełom w walce z pasożytami jelitowymi?
Zakażenia pasożytami jelitowymi przenoszonymi przez glebę (STH – soil-transmitted helminths) stanowią istotny problem zdrowia publicznego w krajach rozwijających się. Globalnie w 2023 roku aż 876 milionów dzieci wymagało profilaktycznej chemioterapii w ramach kontroli STH. W Ugandzie, mimo znaczącego spadku częstości występowania zakażeń STH u dzieci w wieku szkolnym z ponad 50% (lata 1998–2005) do 9% w 2016 roku, w niektórych dystryktach wskaźniki pozostają wysokie – szczególnie tam, gdzie dominuje Trichuris trichiura, wobec którego standardowe leczenie wykazuje ograniczoną skuteczność.
Masowa dystrybucja leków (MDA) z albendazolem (ALB) lub mebendazolem stanowi główną strategię kontroli STH. Oba leki wykazują jednak niewielką skuteczność przeciwko T. trichiura. Dlatego 21. spotkanie Komitetu Ekspertów WHO ds. Selekcji i Stosowania Leków Podstawowych zarekomendowało równoczesne podawanie albendazolu z iwermektyną (ALB-IVM) w leczeniu zakażeń STH. Wcześniejsze badanie skuteczności przeprowadzone w Ugandzie w 2023 roku w ramach projektu FACE-IT wykazało przewagę kombinacji ALB-IVM nad samym albendazolem w leczeniu T. trichiura – wskaźnik wyleczenia wyniósł odpowiednio 31,3% vs 12,3%, a redukcja liczby jaj 91,4% vs 52,7%.
Kluczowe pytanie dla decydentów brzmi jednak: jakie dodatkowe zasoby i inwestycje są potrzebne do wdrożenia MDA-ALB-IVM w porównaniu z rutynową dystrybucją samego albendazolu? Dotychczas brakowało badań oceniających i porównujących rzeczywiste koszty implementacji obu strategii. Albendazol podaje się jako pojedynczą dawkę 400 mg niezależnie od masy ciała, podczas gdy iwermektynę dozuje się na podstawie masy ciała (200 µg/kg) lub – w programach MDA – przy użyciu specjalnego słupka pomiarowego, który przybliża przedziały wzrostowe do odpowiednich zakresów wagowych. Te różnice w procedurach dawkowania mogą wpływać na procedury dystrybucji leków, wymagania szkoleniowe i ostateczne koszty dostarczenia interwencji.
Jak zorganizowano pilotażowe wdrożenie w ugandyjskich szkołach?
Badanie implementacyjne przeprowadzono w czerwcu i lipcu 2024 roku w 20 szkołach podstawowych w dystryktach Kabale i Kisoro w południowo-zachodniej Ugandzie. W każdym dystrykcie losowo wybrano 10 szkół z zapisem około 500 uczniów, które następnie przydzielono w stosunku 1:1 do jednej z dwóch grup: MDA-ALB (standardowa terapia) lub MDA-ALB-IVM (kombinacja).
Dzieci w wieku 5–14 lat kwalifikowano do udziału w badaniu zgodnie z docelową grupą wiekową krajowych kampanii odrobaczania prowadzonych w szkołach. Albendazol (400 mg) podawano jako pojedynczą tabletkę na dziecko, niezależnie od masy ciała. Iwermektynę (3 mg) dozowano przy użyciu słupka pomiarowego zgodnie z wytycznymi WHO: 90–119 cm – 1 tabletka, 120–140 cm – 2 tabletki, 141–159 cm – 3 tabletki, powyżej 159 cm – 4 tabletki.
Przed rozpoczęciem interwencji zespół Ministerstwa Zdrowia Ugandy przeprowadził spotkanie informacyjne z przedstawicielami lokalnych władz. Następnie personel centralny MZ przeszkolił pracowników służby zdrowia z okręgowych placówek oraz nauczycieli w zakresie choroby, leczenia i procedur dokumentacji. Po szkoleniu nauczyciele informowali i mobilizowali dzieci do udziału w kampanii MDA.
Istotną różnicą między grupami badania był proces uzyskiwania zgód. Dla MDA-ALB, będącego standardem, wystarczała zgoda na poziomie szkoły podpisana przez dyrektora. Natomiast dla eksperymentalnej interwencji MDA-ALB-IVM – jako nowego leczenia zakażeń STH w Ugandzie – wymagano indywidualnej pisemnej zgody rodziców oraz pisemnej zgody dzieci w wieku 8 lat i więcej.
Jak różniła się organizacja dystrybucji leków między programami?
Leki podawali pracownicy służby zdrowia, a nauczyciele wspomagali w dokumentacji i aspektach organizacyjnych (np. określanie dawki iwermektyny przy użyciu słupka pomiarowego, organizacja kolejności dzieci i klas, obserwacja połykania tabletek). Centralni koordynatorzy nadzorowali cały proces i wspierali tam, gdzie było to potrzebne podczas dystrybucji leków. W Kisoro dodatkowo zaangażowano VHT w obu grupach do sensibilizacji i mobilizacji, a lokalni liderzy społeczności dodatkowo wspierali mobilizację w grupie MDA-ALB-IVM.
Ze względu na to, że ALB-IVM stanowił nowy schemat leczenia zakażeń STH, a procedura uzyskiwania zgód różniła się między grupami, w MDA-ALB-IVM zaangażowano więcej personelu i zaplanowano więcej dni dystrybucji w porównaniu z MDA-ALB. Dla MDA-ALB zespół dystrybucyjny podzielono na pięć grup, które leczyły dzieci we wszystkich pięciu szkołach w ciągu jednego dnia. Natomiast dla MDA-ALB-IVM cały zespół dystrybucyjny udawał się do jednej szkoły dziennie, więc leczenie trwało pięć dni.
Rzeczywisty czas leczenia w szkołach był dłuższy dla MDA-ALB-IVM niż dla MDA-ALB. W Kabale średni czas leczenia wynosił 2 godziny 14 minut dla MDA-ALB vs 4 godziny 30 minut dla MDA-ALB-IVM. W Kisoro odpowiednio: 4 godziny 24 minuty vs 4 godziny 54 minuty. Średni czas na 100 leczonych dzieci wyniósł 30 minut 51 sekund (MDA-ALB) vs 1 godzina 34 minuty 13 sekund (MDA-ALB-IVM) w Kabale oraz 47 minut 9 sekund vs 2 godziny 9 minut 26 sekund w Kisoro.
Jakie są rzeczywiste koszty wdrożenia kombinacji ALB-IVM?
Całkowite koszty (finansowe plus alternatywne koszty darowanego albendazolu) MDA-ALB-IVM były znacząco wyższe niż MDA-ALB: $10,793 vs $4,458 w Kabale oraz $14,445 vs $5,765 w Kisoro. W obu dystryktach koszty były konsekwentnie wyższe w Kisoro niż w Kabale, co odzwierciedla większe zaangażowanie zasobów w Kisoro – więcej personelu (VHT i lokalni liderzy), audycje radiowe do intensywniejszej sensibilizacji społeczności.
W obu grupach największe udziały kosztowe związane były ze szkoleniem i dystrybucją leków. Dla MDA-ALB szkolenie stanowiło największy udział w całkowitych kosztach (48,2–49,6%), podczas gdy dla MDA-ALB-IVM największym udziałem była dystrybucja leków (43,8–47,9%, włączając koszty finansowe i alternatywne). Analiza według kategorii kosztowych wykazała, że personel oraz materiały i usługi najbardziej przyczyniły się do kosztów szkolenia. W przypadku dystrybucji leków głównymi czynnikami kosztowymi były personel i transport.
W przekroju dystryktów i grup koszty personelu stanowiły największy komponent kosztowy (38,9–43,6%). W rozbiciu na podkategorie diety dzienne były największym komponentem kosztowym (22,2–30,3%), następnie koszty usług (15,7–20,0%) i dodatki (13,3–16,8%). Główne koszty przyrostowe według aktywności związane były z dystrybucją leków (51,8–59,2% kosztów przyrostowych) i szkoleniem (29,6–32,2%). Według kategorii kosztowych główne koszty przyrostowe to: personel (38,9–43,7%), transport (22,2–23,6%) oraz usługi i materiały (19,1–26,8%).
Jak liczba leczonych dzieci wpłynęła na ostateczne koszty?
W Kabale średnie pokrycie leczeniem i liczba leczonych dzieci w wieku szkolnym były niższe w MDA-ALB-IVM w porównaniu z MDA-ALB: 56,2% (zakres 33,2–95,4%) vs 99,4% (zakres 97,2–100,0%) dla pokrycia leczeniem oraz 1354 vs 2229 dla liczby leczonych dzieci. Niskie pokrycie w ramach MDA-ALB-IVM wynikało głównie z odmowy udzielenia zgody lub akceptacji przez rodziców lub dzieci.
W Kisoro, gdzie nadawano audycje radiowe i angażowano VHT oraz lokalnych liderów społeczności, średnie pokrycie leczeniem było wysokie w obu grupach (98,9% i 94,1% odpowiednio w MDA-ALB i MDA-ALB-IVM). Całkowita liczba dzieci leczonych samym albendazolem (2833) była jednak wyższa niż liczba dzieci leczonych kombinacją ALB-IVM (1476) – w tym przypadku różnica wynikała z mniejszej liczby uprawnionych dzieci w szkołach przydzielonych do MDA-ALB-IVM.
Koszt na leczone dziecko obliczono jako całkowite koszty (finansowe i alternatywne) podzielone przez całkowitą liczbę leczonych uprawnionych dzieci. Wyższe koszty i niższa liczba leczonych dzieci w MDA-ALB-IVM doprowadziły do znacząco wyższego kosztu na leczone dziecko w MDA-ALB-IVM w porównaniu z MDA-ALB. Koszt na leczone dziecko wyniósł $2,00–$2,03 dla MDA-ALB i $7,97–$9,79 dla MDA-ALB-IVM.
„Nasze wyniki pokazują, że odpowiednia sensibilizacja społeczności wraz z zaangażowaniem pracowników środowiskowej służby zdrowia i lokalnych liderów społeczności ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia wysokiego pokrycia leczeniem, szczególnie przy początkowym wdrażaniu nowej interwencji” – podkreślają autorzy badania.
Co się zmieni, gdy kombinacja ALB-IVM stanie się rutynową praktyką?
Obecność procedury uzyskiwania indywidualnych zgód i akceptacji wpłynęła na organizację dystrybucji leków, szczególnie na liczbę dni dystrybucji i liczbę wymaganego personelu na szkołę. Te czynniki organizacyjne wpłynęły na koszty przyrostowe między dwiema interwencjami. Aby oszacować koszty przy braku procedury uzyskiwania zgód i akceptacji (co miałoby miejsce, gdy MDA-ALB-IVM stanie się rutynowym leczeniem), przeprowadzono analizę scenariuszową.
W scenariuszu zakładano, że przy braku procedury uzyskiwania zgód zespół dystrybucyjny ze zmniejszoną liczbą personelu leczyłby dzieci w jednej do dwóch szkołach dziennie (trzy dni dla pięciu szkół) w MDA-ALB-IVM, podczas gdy organizacja w MDA-ALB pozostałaby niezmieniona. Założono więc zmniejszoną liczbę dni dystrybucji leków i zmniejszone wymagania personelowe w MDA-ALB-IVM, przy leczeniu tej samej liczby dzieci.
Gdy liczbę dni dystrybucji leków i wymagania personelne zmniejszono w MDA-ALB-IVM, przyrostowe koszty (finansowe i alternatywne) MDA-ALB-IVM w porównaniu z MDA-ALB zmniejszyły się o 31% w Kabale i 36% w Kisoro. Główne koszty przyrostowe były związane ze szkoleniem (46,5%) i dystrybucją leków (37,1–45,0%, włączając koszty finansowe i alternatywne). Według kategorii kosztowych koszty przyrostowe były głównie napędzane przez personel (28,5–29,1%), transport (23,3–27,8%) i materiały oraz usługi (27,5–34,3%).
Szacowany koszt na leczone dziecko w scenariuszu MDA-ALB-IVM zmniejszył się do $6,52 (-18%) w Kabale i do $7,64 (-22%) w Kisoro. Gdyby liczba leczonych dzieci w MDA-ALB-IVM wzrosła do tej samej liczby co w MDA-ALB (2229 w Kabale i 2833 w Kisoro), koszt na leczone dziecko po dostosowaniu scenariuszowym zmniejszyłby się do $4,07 (o 49%) w Kabale i $4,11 (o 58%) w Kisoro – około dwukrotnie więcej niż koszt na leczone dziecko po dostosowaniu scenariuszowym dla samego albendazolu.
Które czynniki najbardziej wpływają na ostateczny koszt programu?
Przeprowadzono analizy wrażliwości oceniające, jak zmiany cen leków (zmniejszenie i podwojenie) oraz zmiany pokrycia leczeniem (redukcje o 10% i 20%) wpłynęłyby na szacowany koszt na leczone dziecko. Zmiany cen leków miały niewielki wpływ na szacowany koszt na leczone dziecko, który był bardziej wrażliwy na pokrycie leczeniem.
Na przykład 10% i 20% spadek pokrycia spowodował wzrost kosztu na leczone dziecko odpowiednio do $2,22 (+11%) i $2,50 (+25%) dla MDA-ALB w Kabale oraz do $2,26 (+11%) i $2,55 (+26%) dla MDA-ALB w Kisoro. Gdy pokrycie MDA-ALB-IVM wzrosło o 10% i 20% w szkołach z pokryciem poniżej 50% w Kabale, koszt na leczone dziecko zmniejszył się odpowiednio do $6,96 (-13%) i $6,19 (-22%).
Wyniki te podkreślają, że skuteczna mobilizacja społeczności i osiągnięcie wysokiego pokrycia leczeniem są kluczowe nie tylko dla skuteczności zdrowia publicznego, ale także dla opłacalności programów MDA. Niskie pokrycie dramatycznie zwiększa koszt na leczone dziecko, podczas gdy ceny leków – choć istotne – mają stosunkowo mniejszy wpływ na całkowite koszty programu.
Co oznaczają te wyniki dla przyszłych programów kontroli STH?
Badanie dostarcza pierwszych rzeczywistych dowodów na koszty związane z wdrożeniem szkolnej MDA-ALB-IVM w porównaniu z MDA-ALB w kontroli zakażeń STH. Główne wnioski praktyczne obejmują:
Planowanie zasobów: Decydenci muszą uwzględnić znacznie wyższe koszty początkowe związane z wprowadzeniem kombinacji ALB-IVM – około 2,5–3,5-krotnie wyższe niż dla samego albendazolu w warunkach pilotażowych, zmniejszające się do około 2-krotności w warunkach rutynowych (bez wymagań badawczych).
Kluczowe inwestycje: Największe dodatkowe koszty związane są z: (1) rozszerzonymi szkoleniami personelu w zakresie stosowania słupka pomiarowego do dozowania iwermektyny, (2) dłuższym czasem dystrybucji leków w szkołach, (3) intensywniejszą sensibilizacją społeczności i mobilizacją – szczególnie przy wprowadzaniu nowego leczenia.
Znaczenie mobilizacji społeczności: Doświadczenia z Kabale (niskie pokrycie 56,2%) vs Kisoro (wysokie pokrycie 94,1%) jednoznacznie pokazują, że odpowiednia sensibilizacja społeczności, zaangażowanie pracowników środowiskowej służby zdrowia (VHT) i lokalnych liderów są kluczowe dla sukcesu programu. Dodatkowe koszty tych działań są w pełni uzasadnione znaczącym wzrostem pokrycia leczeniem.
Możliwości integracji: Istnieją możliwości włączenia MDA-ALB-IVM do istniejących Zintegrowanych Dni Zdrowia Dziecka (ICHD) w Ugandzie, gdzie MDA z samym albendazolem jest już zintegrowana. Integracja mogłaby zmniejszyć koszty implementacji MDA, korzystając z synergii w sensibilizacji i mobilizacji społeczności oraz z korzyści skali (redukcja kosztu na leczone dziecko, gdy więcej niż jedna interwencja jest dostarczana jednocześnie).
Uproszczenie w przyszłości: Trwają prace nad tabletką o stałym dawkowaniu łączącą iwermektynę i albendazol w formie rozpuszczalnej doustnie, co pozwoliłoby na bardziej efektywne leczenie i redukcję czasu dystrybucji. Gdy kombinacja ALB-IVM stanie się rutynowym leczeniem zakażeń STH, dwudniowe szkolenie można skrócić do jednodniowego.
Czy wyższa skuteczność kliniczna uzasadnia dodatkowe koszty implementacji?
Badanie pilotażowe przeprowadzone w ugandyjskich szkołach dostarcza pierwszych rzeczywistych danych na temat kosztów wdrożenia masowej dystrybucji kombinacji albendazolu z iwermektyną w porównaniu ze standardowym albendazolem w kontroli zakażeń pasożytami jelitowymi. Całkowite koszty implementacji MDA-ALB-IVM są 2,5–3,5-krotnie wyższe niż MDA-ALB w warunkach pilotażowych, głównie ze względu na wydłużony czas dystrybucji, dodatkowe szkolenia i intensywniejszą mobilizację społeczności.
Kluczowym czynnikiem sukcesu okazała się odpowiednia sensibilizacja społeczności i zaangażowanie lokalnych pracowników służby zdrowia – w dystrykcie Kisoro, gdzie wdrożono te działania, pokrycie leczeniem wyniosło 94,1% w porównaniu z zaledwie 56,2% w Kabale. Analiza scenariuszowa sugeruje, że gdy kombinacja stanie się rutynową praktyką (bez wymogów badawczych), koszty przyrostowe zmniejszą się o około jedną trzecią.
Biorąc pod uwagę wyższą skuteczność kliniczną kombinacji ALB-IVM wobec T. trichiura (wskaźnik wyleczenia 31,3% vs 12,3% dla samego albendazolu), dodatkowe koszty mogą być uzasadnione w obszarach o wysokiej częstości występowania tego pasożyta. Decydenci planujący wdrożenie powinni jednak zabezpieczyć odpowiednie zasoby na szkolenia, wydłużony czas dystrybucji i kluczową intensywną mobilizację społeczności, szczególnie przy początkowym wprowadzaniu tej nowej interwencji.
Pytania i odpowiedzi
❓ Dlaczego koszty wdrożenia MDA-ALB-IVM są tak znacząco wyższe niż standardowego MDA-ALB?
Główne różnice kosztowe wynikają z trzech czynników: (1) wydłużonego czasu dystrybucji leków – w pilotażu cały zespół udawał się do jednej szkoły dziennie zamiast podziału na grupy, (2) rozszerzonych szkoleń personelu w zakresie stosowania słupka pomiarowego do dozowania iwermektyny, (3) intensywniejszej sensibilizacji społeczności i mobilizacji, szczególnie istotnej przy wprowadzaniu nowego leczenia. Koszty personelu stanowią 38,9–43,6% całkowitych kosztów.
❓ Jak mobilizacja społeczności wpływa na skuteczność i koszty programu?
Porównanie dystryktów Kabale i Kisoro jednoznacznie pokazuje kluczową rolę mobilizacji społeczności. W Kisoro, gdzie wdrożono audycje radiowe i zaangażowano zespoły zdrowia wiejskiego oraz lokalnych liderów, pokrycie leczeniem wyniosło 94,1% w porównaniu z zaledwie 56,2% w Kabale. Choć intensywniejsza mobilizacja zwiększa koszty początkowe, dramatycznie poprawia pokrycie leczeniem i ostatecznie obniża koszt na leczone dziecko.
❓ Jak zmienią się koszty, gdy kombinacja ALB-IVM stanie się rutynowym leczeniem?
Analiza scenariuszowa pokazuje, że gdy kombinacja stanie się rutynową praktyką (bez wymogów badawczych dotyczących zgód), koszty przyrostowe zmniejszą się o 31% w Kabale i 36% w Kisoro. Koszt na leczone dziecko spadnie do około $6,52–$7,64 (vs $7,97–$9,79 w pilotażu), co nadal stanowi około dwukrotność kosztu standardowego MDA-ALB.
❓ Które czynniki mają największy wpływ na koszt na leczone dziecko?
Analiza wrażliwości wykazała, że pokrycie leczeniem ma znacznie większy wpływ na koszt na leczone dziecko niż ceny leków. Spadek pokrycia o 10% i 20% zwiększa koszt na dziecko odpowiednio o 11% i 25%, podczas gdy zmiany cen leków (zmniejszenie lub podwojenie) mają niewielki wpływ. To podkreśla kluczowe znaczenie skutecznej mobilizacji społeczności dla opłacalności programów MDA.
❓ Czy istnieją możliwości obniżenia kosztów implementacji MDA-ALB-IVM?
Tak, istnieje kilka możliwości optymalizacji kosztów: (1) integracja z istniejącymi Zintegrowanymi Dniami Zdrowia Dziecka, gdzie MDA z albendazolem jest już prowadzona, co pozwoli na korzyści skali i synergię w mobilizacji społeczności, (2) skrócenie dwudniowego szkolenia do jednodniowego po rutynizacji programu, (3) rozwój tabletki o stałym dawkowaniu łączącej iwermektynę i albendazol, co uprości dystrybucję i skróci czas leczenia.
